КЛИНИЧКИ УПАТСТВА

Клинички упатства веќе подолго време се поврзувани со сите големи проблеми, компликации, недоумици и решенија во здравствената заштита. Тие исто така се поврзуваат со квалитетот на здравствена заштита, потенцирање на улогата на пациентот во самиот процес, трошоците, пристапот до здравствена заштита, професионалната автономија, законската одговорност на здравствените работници, рационализација, конкуренција, бенефиција, варијации во праксата, здравствен менаџмент и др.

Клиничките упатства преставуваат критична врска помеѓу најдобро расположливите докази и добрата клиничка пракса и преставуваат важен елемент во системскиот пристап на квалитетна здравствена заштита. За ваквиот концепт појавуваат интерес сите учесници во системот на здравствена заштита како што се: здравствените работници, пациентите, фондовите за здравствено осигурување, истражувачите и донесителите на политички одлуки.

Она за што сите се заинтересирани е дали клиничките упатства би го подигнале квалитетот на услугата, а преку тоа ќе се подобри реалната и перципирана вредност добиена преку потрошените средства од здравствениот систем. Различни групи имаат различни цели како на пример: фондовите за здравствено осигурување имаат тенденција да ја нагласат повеќе контролата на трошоците и редуцирање на варијацијата во пракса многу повеќе него самите доктори. Гледано од страна на докторите тие повеќе внимание посветуваат на развивање на професионалните клинички упатства како алатка за зачувување на нивната автономија и слобода при донесување на одлуки. Додека корисниците на здравствени услуги бараат компромис со изведувачите на упатствата се со цел да им помогнат при донесувањето на нивните одлуки.

Индикаторите кои се разгледуваат во процесот на изработка на упатства зависат од постоечката дефиниција за соодветните здравствени исходи кои може да варираат од стапките на преживување до атрибутите на квалитетот на живот. Овие индикатори може да се класифицираат во следниве категории:

  • Непосредни индикатори како што се морталитет, морбидитет и различни комбинации кои се поврзани со третманот;

  • Бројот на повторени прегледи поради постоечкиот здравствен проблем, компликации, доцен морбидитет и повторен прием;

  • Враќање на работа и физичко – социјални димензии на здравје;

  • Други индикатори како што се квалитет на живот, општ здравствен статус и задоволство на пациентот.

Некој од овие индикатори се клинички дефинирани, додека другите може да бидат дефинирани како социјални, но сепак и двата видови на индикатори треба да се земаат во предвид. Голем број на стручни лица кои се занимаваат со изработка на ваквите упатства и како главна причина за нивна употреба го наведуваат фактот на користење на упатствата од страна на самите доктори на кој би им помогнале при конкретни случаи:

  • при примена на конзервативна или оперативна терапија пред да се увидат можните ризици, придобивки или опции на пациентите,

  • додека други доктори може да ги користат упатствата при процесот на донесување на одлука за кој лек да му се препише на пациентот.

Исто така самиот пациент со помош на упатствата може да помогне околу носењето на своите одлуки или избори на одредени скрининг услуги. Медицинската сестра може со помош на дадените упатства да одлучи во случај на недоумица/дилема дали ќе може самостојно да го третира пациентот или да го консултира докторот при припрема на планот за нега на пациентот.

Американскиот институт за медицина (IOM) во својот извештај од 1990 година наложува дека е потребно да се биде воздржан од исходот  на упатствата кои би помогнале во контролата на трошоците во здравството.

Американскиот институт за медицина (IOM) во својот извештај од 1990 година ги дефинира клиничките упатства како системско развиени изјави кои би им помогнале на докторите и пациентите при донесување на нивните одлуки за соодветната здравствена заштита при специфични клинички околности.

Клиничките упатства пред се се фокусираат за помош на здравствените професионалци и пациенти при процесот на носење конкретни одлуки, но сепак тоа не значи дека неможе да се користат и во други намени како што се унапредување на квалитетот и политиката на финансирање. За да може соодветно да се разбере дадената дефиниција,  пред се мора да се објасни значењето на поимот што конкретно преставуваа соодветна здравствена заштита. Овој поим ја представува потребната здравствена заштита, но понекогаш се објаснува и како здравствена заштита која е соодветна или потребна, но не неопходна, апсолутно потребна или есенцијална. Според IOM,клиничкото упатство се дефинира како соодветна здравствена заштита чија цел е да обезбеди благосостојба на пациентот и притоа да ги избегне евентуалните негативни последици.

Клиничките упатства во својот состав имаат осум основни својства, од кој четири се однесуваат на самата нивна содржина: валидност, сигурност, клиничка применливост и клиничка флексибилност. Останатите четири својства се однесуваат за развој или презентација, јасност, мултидисциплиниран процес, планиран преглед и документација. Сите овие својства на клиничките упатства имплицираат дека треба да бидат прифатени како веродостојни и корисни и ако во иднина се користат на тој начин би се добиле посакуваните резултати. Гледано од ваквата перспектива сите овие својства имаат за цел  систематско развивање на самите упатства и нивна употреба.

Истата организација во 2011 година клиничките упатства ги дефинираше како изјави кои содржат  препораки наменети за оптимизирање  на негата на пациентите, но кој се добиени од систематските прегледи на доказите и проценката на штетите и добивките од можните алтернативните опции. Сигурноста на клиничките упатства е втемелена во системскиот преглед на литературата, која е направена од страна на мултидисциплинирани експерти, кои приложуваат целосно објаснување на логичните врски помеѓу можноста на алтернативна резултати за нега и здравје и притоа се покажува нивото на квалитетот на доказите и цврстината на препораките.

Во литературата може да се сретнат пет главни категории на упатства: клиничка ориентација, клиничка цел, комплексност, формат и потенцијални потрошувачи. Одредени упатства се насочени кон клиничките состојби или проблеми, додека други се насочени кон описот на индикациите за користење на процедури и услуги. Но постојат и упатства кои се однесуваат за широк спектар на медицински интервенции како што се: screening или примарна превенција, дијагноза, третман и рехабилитација.  Комплексноста преставува димензија која поседува многу фактори: природа на специфична клиничка состојба или технологија која се употребува, степенот на сигурност кој е во врска со познавањето на одредена медицинска состојба или технологија, интеракција помеѓу опциите за управување со медицински состојби, потоа цели, пристапи и на вештини на оние кои даваат понатамошни насоки.

Клиничките упатства можат да бидат во различни форми, без разлика дали се застапени во обичен текст или табели, графикони, алгоритми или други начини.

Кога станува збор за потенцијалните корисници, тогаш упатства се делаат во две категории:

  • за пациенти и

  • практичари.

Користењето на клиничките упатства во многу земји низ светот е со цел да се унапреди квалитетот на здравствена заштита на пациентите. Сепак помеѓу здравствените професионалци постои загриженост за постење на клинички упатства кои се со слаб карактер и упатства кои содржат конфликтни препораки. Поради сево оваа се појави потреба од вообичаени, валидни и транспарентни пристапи во развојот на клиничките упатства за Добра клиничка пракса.

Во 2011 година се формираше меѓународна колаборација на истражувачи и креатори на здравствени политики, позната под името AGREE чија цел е за подобрување на квалитетот и ефикасноста на клиничките упатства, воспоставување на заедничка рамка за развој, известување и проценка на клиничките упатства.

Меѓународната колаборација AGREE се занимава со повеќе истражувачки проекти како што се: создавање на инструмент за проценка на квалитетот на клиничките упатства, развој на стандардни препораки за здравствените работници кои учествуваат во изработка на упатствата, формирање на програма за развој на упатствата, анализа на содржината на упатствата од тематиката за асма, дијабетес и карцином на дојка и проценка на индивидуални препораки.

Како еден од резултатите на оваа колаборација е создавањето на документот ‘‘ Водечка проценка за истражување и евалуација (Appraisal of guidelines for research and evaluation) наречен AGREE инструмент. Овој инструмент преставуваа генерична алатка која е пред се дизајнирана за да им помогне на оние кои креираат и ги применуваат упатствата за клиничка пракса  и притоа да го оценат неговиот методолошки квалитет. Исто така самиот инструмент се користи за да се проценат клиничките упатства кои ги изработуваат локалните, регионалните, националните или меѓународните групи или владини организации без разлика дали се работи за нови упатства, веќе изработени упатства кои се користат во пракса или ревидирани упатства кои се веќе ажурирани.

Меѓународната колаборација AGREE е составена од  организации кои се одговорни за подобрување на квалитетот на здравствена заштита и проценка на квалитетот на самите упатства. Овде спаѓаат организации од земји од Европа и од светот: Франција, Германија, Италија, Холандија, Шпанија, Швајцарија, Данска, Велика Британија, потоа Канада, Австралија, Нов Зеланд и САД, итн.

Инструментот AGREE се состои од 23 клучни прашања организирани во  шест домени. Секој домен вклучува посебна димензија на квалитетот на упатството.

  • Прашањата 1 до 3 се однесуваат за општата цел на упатството, специфични клинички проблеми и популација на целните пациенти.

  • Прашањата 4 до 7 се фокусирани за степенот на дадено мислење од страна на корисниците за кои упатството е наменето.

  • Исто така прашањата од 8 до 14 се однесуваат за процесите кои се користеле за прибирање и консолидирање на доказите, методите, препораките и надградбите.

  • Прашањата од 15 до 18 се наменети за јазикот и формата на упатствата.

  • Прашањата од 19 до 21 се однесуваат за можни импликации во организациска смисла и односот на трошоците кои се постигнати за спроведување на упатствата.

  • Прашањата од 21 до 23 се наменети за независноста на препораките и потврда за можни судири на интерес во рамките на групата /авторот што го подготвува упатството.

Како што е потребно оценувањето на квалитетот на упатството исто така е потребна и проценка на организациите кои учествуваат во развојот на упатствата. Постоечките упатства се разликуваат и по квалитет и по способноста на авторите да ги надградат упатствата со нови методи и содржини.

Со текот на времето на AGREE инструментот се покажа дека му беа потребни одредени измени со цел да биде покорисен  и попрактичен за потенцијалните корисници. Поради ова одреден број на членови од Меѓународната колаборација AGREE формира нов тим наречен Конзорциум на следни чекори (Next Steps Consortium). Целите на новиот конзорциум се да продолжат да го подобруваат инструментот за проценка на упатството, вклучувајќи ја и неговата сигурност и кредибилитет, усовршување на потребите на потрошувачите и подобрување на неговата документацијата. Како резултат на сево ова беше создаден нов инструмент AGREE II кој исто како претходниот беше организиран во 23 прашања и шест поглавја. Новата верзија на инструментот има за цел да ја процени јачината на моќ и транспарентност на дадените упатства и подобрување на здравствената заштита.